Xử nghiêm tình trạng lạm dụng bảo hiểm y tế

Trước đó, Sở Y tế TP.HCM đã cảnh cáo tình trạng trục lợi quỹ BHYT sau khi bệnh nhân nam N.T.K dùng thẻ đi khám 80 lần ở nhiều bệnh viện của TP.HCM.

Theo thống kê của cơ quan chức năng, từ ngày 1/1 đến 8/3/2021, bệnh nhân K (55 tuổi, ngụ quận Bình Tân) đăng ký BHYT ban đầu tại Bệnh viện Triều An (Bình Tân) có số lần khám chữa bệnh bằng BHYT lên đến 80 lần, tổng kinh phí BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là hơn 60 triệu đồng.

Theo đó, bệnh nhân K đi khám chữa bệnh bằng BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP.HCM như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần); Bệnh viện Thống Nhất, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện quận 1, 4, Tân Phú, Phú Nhuận, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi, Bệnh viện huyện Nhà Bè, Bệnh viện Nguyễn Trãi khám từ 1 đến 5 lần. Thậm chí, có ngày, sáng ông K khám bệnh tại một cơ sở, chiều ông lại đến khám bệnh tại một cơ sở khác.

Ảnh minh họa

Theo BHXH TP.HCM, trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần khám, chữa bệnh của người tham gia. Trên thực tế, không phải trường hợp nào có số lượt khám, chữa bệnh BHYT gia tăng đột biến cũng là trục lợi quỹ BHYT. Với những trường hợp mắc bệnh mạn tính, theo chỉ định của bác sĩ, bệnh nhân có thể gia tăng số lượt khám, chữa bệnh BHYT nhiều lần trong năm. Tuy nhiên, hệ thống Thông tin giám định BHYT đã phát hiện những bệnh nhân có số lượt khám, chữa bệnh tăng đột biến; những trường hợp này qua kiểm tra, rà soát cho thấy có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT.

Cũng theo BHXH TP.HCM, BHXH Việt Nam có hệ thống giám sát bệnh nhân đi khám chữa bệnh, có những cảnh báo kịp thời trên hệ thống cho BHXH ở các tỉnh thành. BHXH các tỉnh sẽ trích xuất từ cảnh báo và cho các giám định viên rà soát lại. Khi phát hiện những trường hợp lạm dụng BHYT hoặc không đúng quy định, ngành BHXH sẽ từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh trùng lắp, đồng thời BHXH sẽ phối hợp Sở Y tế để chấn chỉnh các bệnh viện và chuyển cơ quan điều tra những trường hợp vi phạm pháp luật. Khi phát hiện bệnh nhân có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, BHXH sẽ giám định và tìm nguyên nhân.

Nguyên nhân xảy ra việc khám chữa bệnh BHYT nhiều lần có thể là do các cơ sở khám chữa bệnh đã không kiểm tra lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân, dù theo quy định, các cơ sở y tế phải quẹt mã thẻ BHYT của bệnh nhân để kiểm tra trước đó bệnh nhân đã khám, điều trị ở đâu. Thậm chí, có cơ sở y tế không quản lý hồ sơ của bệnh nhân mãn tính để bệnh nhân có thể cách vài ngày đi khám một lần và được cấp trùng thuốc ngay trong một cơ sở y tế. Bên cạnh đó, còn do việc các cơ sở khám chữa bệnh không đưa ngay dữ liệu về khám chữa bệnh khi bệnh nhân vừa khám, vừa điều trị xong lên hệ thống Thông tin giám định BHYT, làm cho cơ sở tiếp theo không có dữ liệu để tra cứu.

Chính vì vậy, BHXH TP.HCM đã từng từ chối thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh khi có các chi phí trùng lắp. Cơ sở khám chữa bệnh này đưa dữ liệu bệnh nhân khám chữa bệnh chậm khiến cơ sở khám chữa bệnh khác không kiểm tra được dữ liệu, BHYT sẽ xuất toán tại cơ sở chậm này.

Đối với bệnh nhân lạm dụng BHYT, cơ quan BHXH sẽ mời đến làm việc, chuyển hồ sơ bệnh nhân qua cơ quan công an để điều tra vụ việc. “Đối với những trường hợp này, cần phải kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định, để đảm bảo quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT và sự nghiêm minh của pháp luật”, lãnh đạo ngành BHXH TP.HCM khẳng định.